La salute è capitolo della democrazia, indicatore di partecipazione

11 Ago, 2016 Fonte: - Antonio Chiocchi, Rapporto sui Diritti Globali 2013

Intervista a Gianni Tognoni, Segretario generale del Tribunale Permanente dei Popoli, a cura di Antonio Chiocchi (dal Rapporto sui Diritti Globali 2013)

Abbiamo attraversato con Gianni Tognoni i crocevia che divaricano e, al tempo stesso, fanno convergere i territori dei diritti, sistematicamente schiacciati dalla crisi globale e dalle politiche transnazionali e nazionali che la governano. L’attacco ai diritti è di tipo globale, allo stesso modo con cui la negazione di ognuno di essi contestualizza il disconoscimento di tutti gli altri messi insieme. I linguaggi dei diritti, mai come oggi, li scopriamo distanti dai linguaggi del potere. Come fa osservare Tognoni, i linguaggi di potere analfabetizzano i diritti; i linguaggi dei diritti alfabetizzano la libertà e la democrazia. Ai mimetismi linguistici del potere, essi rispondono con la “presa di parola” delle persone che alfabetizzano e si alfabetizzano in un processo collettivo di messa in valore dei “beni comuni”.

Come con felice espressione ci fa osservare Tognoni, le strategie e le retoriche dei discorsi di potere invisibilizzano le persone: le cancellano dai mondi vitali e dal discorso pubblico. Rese soggetti invisibili, le persone sono trasformate in abitanti non-esistenti e, dunque, non possono accampare alcun diritto. Sono ridotti a oggetti e numeri insignificanti, condannati a non poter mai più sfuggire alle catene di assoggettamento che li soffocano e marchiano.

A questo punto, il filo del discorso di Tognoni articola l’esigenza della “presa di parola” dei diritti. Le strategie e le pratiche della visibilità declinano la visibilità della democrazia. Non solo e non tanto contro il potere, quanto e soprattutto per la libertà. Si assiste, così, al montaggio di un nuovo copione: il ritorno in scena degli invisibili.

Redazione Diritti Globali: Le sue ricerche e le sue attività si muovono in uno spazio mediano tra diritti, saperi, educazione e welfare. Questa zona intermedia non diventa, a volte, luogo di transito per generi di diritti e conoscenze differenti non sempre in sintonia, eppure interdipendenti e votati al ben-essere e al ben-vivere delle persone e dei cittadini?

Gianni Tognoni: Ciò che caratterizza (e rende simili e comunicanti nelle loro diversità) questi “luoghi” mi pare sia la loro sostanziale ambivalenza tra possibili identità: a) essere occasione, invito, contesto in cui importa applicare, riprodurre, insegnare ciò che già si sa, trasmettendo in questo modo l’idea che i giochi di fondo sono fatti, le risposte trovate, le mansioni-identità sono definite; b) essere incrocio, opportunità, scoperta che il cammino fatto chiede altro cammino se vuole creare luoghi e tempi abitabili, perché diritto, sapere, educazione, welfare sono nomi che possono definire solo realtà in cammino: è solo questa la condizione che permette di essere specchio e strumento per riflettere-trasformare la realtà (umana e non) attraverso permanenti, e raramente lineari, ri-definizioni: di valori di riferimento, di obiettivi, di attori, di criteri di valutazione.

La scelta tra le due possibili identità è dunque critica rispetto all’interpretazione (dottrinale e/o operativa) che si dà alle parole sopra ricordate, che coincidono di fatto con altrettanti, e indivisibili, assi portanti della ricerca di una vita degna, quale quella prevista nella Costituzione e nella Carta Europea.

Una scelta per la prima opzione produce inevitabilmente, prima o poi e più o meno profondamente, rapporti progetti, comportamenti ripetitivi che, per definizione, dovendo confrontarsi con realtà in cambiamento certamente non lineare, finiscono per essere inadeguati (nel possibile senso di insufficienti, inappropriati, confondenti) nel rispondere alle esigenze-domande reali. Questa scelta certamente regressiva in sé non ha bisogno di particolari “cattive volontà” per tradursi in: a) violazione di diritti un tempo e/o di per sé “inviolabili”; b) in ignoranza-disinteresse di saperi all’altezza delle domande e ancor più di bisogni emergenti, per nuovi scenari e/o soggetti; c) in una educazione che ha al centro e come obiettivo l’obbedienza e l’amministrazione passiva di ciò che c’è e non l’autonomia-curiosità di esplorare strade nuove; d) in un welfare che non adotta come priorità le contraddizioni e i bisogni inevasi, per essere stimolo provocatore di una cultura-pratica capace di innovare il diritto, e non soltanto di praticarlo nelle sue forme minimali e meglio compatibili con le risorse (istituzionali ed economiche) esistenti.

La scelta per la seconda opzione è quella che ritiene che i diritti di vita-cittadinanza di individui e popolazioni (di cui le parole da cui si è partiti sono altrettante, tra loro complementari, traduzioni e indicatori) possono rimanere fedeli alle proprie radici e al proprio significato soltanto se sono concepiti come ricerca permanente: non da parte (solo, né prevalentemente) di ricercatori qualificati e “professionali”, ma di tutti i soggetti che costituiscono la realtà sociale.

Le pratiche-realtà-istituzioni che stanno dietro le parole da cui è partita la domanda possono essere “custodi” dei saperi, delle memorie, degli orizzonti che le definiscono solo se ritengono gli orizzonti un motivo obbligatorio per camminare-esplorare e non solo per amministrare più o meno diligentemente ciò che è già noto, o acquisito, o disponibile.

E una delle conseguenze di una non-scelta nel senso della ricerca-curiosità-innovazione è quella di interessare-contagiare in senso negativo tutte le aree che sono definite dalle parole sopra ricordate: nella loro apparente diversità-eterogeneità esse sono di fatto strettamente intrecciate: camminano e sono vive, o si fermano-regrediscono-perdono senso tutte insieme.

È una regola che lungo la storia si riproduce regolarmente: essere cittadini e fare politica può coincidere solo con una identità collettiva di ricerca, sperimentazione, dialettica. Una vita-per-sopravvivere definisce solo situazioni in cui si sviluppano e crescono diseguaglianze di diritti, di saperi, di educazione, di welfare: e la diseguaglianza (accettata-pianificata-subita) è, per definizione, un circolo vizioso che porta a peggiorare.

RDG: Se ci concentriamo sul diritto alla salute, ben ci rendiamo conto come un fuoco di fila di inaudita intensità si sia concentrato contro di esso. Non si tratta soltanto di tagli, ma anche di abbassamento della qualità e dell’efficienza delle strutture, del personale e delle prestazioni. Alla luce di quanto sta avvenendo e di quello che si profila all’orizzonte, ha ancora senso parlare di sistema sanitario nazionale?

GT: Alla luce di quanto si è appena detto, ha senso essere molto lucidi nel denunciare il disegno che sta dietro la progressiva trasformazione amministrativo-gestionale del SSN. Questo è infatti sempre un sistema di “ricerca”, che ha come fine-obiettivo essere “servizio”. Un cammino condiviso verso una realtà di “servizio” (cioè di uguaglianza progressiva) è una componente essenziale di un progetto che vuole fare della democrazia non una parola surrogato della realtà, ma un processo permanente. Le strategie di “tagli” (più o meno lineari) sono il prodotto cosciente e pianificato di un progetto articolato: a) di svuotamento del diritto dal suo significato di dialettica-ricerca permanente per includere nella fruizione dei diritti sempre più e/o meglio coloro che non ne sono ancora i soggetti; b) di riduzione dei saperi da strumento di esplorazione-sperimentazione di soluzioni specifiche per i bisogni inevasi, a procedure di contenimento-traduzione dei bisogni nella categoria generica della loro compatibilità economica; c) di una educazione alla rassegnazione e alla non-partecipazione a processi decisionali capaci di aumentare gli spazi di autonomia personale e collettiva; d) di un welfare che non sia più rimando ai diritti, ma a un capitolo più o meno sostenibile di una economia che programma le diseguaglianze in nome della sostenibilità.

Un progetto di questo tipo è iniziato da molto tempo, in Italia e nel mondo, almeno dagli anni Novanta, e coincide storicamente con il processo (ideologico, prima ancora che economico) della globalizzazione, che ha come caratteristica quella di affermare-imporre la legittimità-priorità dei beni comprabili e vendibili, alle priorità-visibilità dei diritti non negoziabili delle persone. Il passaggio, ormai ben descritto e analizzato nelle sue procedure e nelle sue implicazioni anche a livello italiano (tra l’altro, e in modo sistematico, anche dall’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale), interessa di fatto tutti gli ambiti sopra ricordati. I “tagli” alla salute coincidono e si articolano con quelli alla educazione, alla ricerca, al welfare, all’occupazione. Un testo recente come quello di Stefano Rodotà, Il diritto di avere diritti, è in questo senso un vero manuale di lucidità, di visibilità, di alfabetizzazione a una resistenza non passiva a questi processi, fornendo una lettura trasversale di tutti i campi e le articolazioni di cui è fatta la democrazia.

La domanda sul servizio sanitario nazionale è di fatto una domanda sulla democrazia: ha senso “parlare” di democrazia, se non c’è più ricerca-progetto di “pratiche” di democrazia? Se non se ne parla più come di un progetto, possibile-obbligatorio, se ne accetta di fatto la de-legittimazione: la degenerazione qualitativa ne è una conseguenza. E la “ricerca” limitata agli aspetti di appropriatezza gestionale, procedurale, contabile della sanità coincide (ed è parimenti fuorviante e perdente) con il ruolo dei talk show sul rinnovamento dell’organizzazione dei partiti, senza che ci sia la capacità-volontà-ricerca di nuove forme di rappresentanza di cittadinanza. La realtà quotidiana del governo dei tecnici, e tutto quello che ne è seguito, è una scuola permanente di “tagli” all’intelligenza e alla progettualità-possibilità di cambiare direzione.

RDG: La crisi pone in particolare risalto la sofferenza della persona e della società. Fenomeni di depressione, ansia, solitudine, precarietà esistenziale e lavorativa si diffondono a macchia d’olio, diventando patologie sempre più difficili da estirpare. La cura del Sé, del resto, diventa sempre più problematica, se viene meno la cura dell’Altro. Quali strumenti e strategie approntare per fronteggiare questo terribile risvolto della crisi? Quali pressioni esercitare sulle istituzioni? Quali risposte esigere dalla politica e dalla scienza?

GT: La prima parte della domanda – che rimanda a realtà molto concrete e visibili, tanto documentata nella cronaca, non solo italiana, da non aver bisogno di sottolineature – è una buona “diagnosi”. Dice la complessità del problema. Il primo passo è non fare della complessità la protagonista: è come accettarne il ricatto, e le conseguenze che il ricatto di ogni diagnosi di questo tipo comportano: immaginare e/o sperare e/o proclamare che ci sono già risposte semplici, disponibili, o in ogni modo vendibili/comprabili. Di fatto, non ci sono “farmaci” o rimedi che si possano immaginare come soluzioni “mirate” per problemi generati attraverso la degenerazione programmata della coscienza dei diritti, dei saperi-capaci-di-dubitare-e-non-solo-di-affermare, della educazione come paziente-impazienza, del welfare come bene comune e non come insieme di norme, di assicurazioni, di prestazioni. Ogni crisi sembra riprodurre quanto è successo ai tempi (non lontani!) della “crisi” della influenza “mortale” (suina o aviaria) per la quale si erano inventati su due piedi vaccini e farmaci “risolutivi”, imposti globalmente, e rivelatisi (ma non sconfessati) globalmente come giochi di illusioni e macroscopici-redditizi conflitti di interessi. La prima risposta alla “crisi” e a tutte le sue conseguenze sanitarie è quella di non accettare il ricatto di sottoscrivere-validare soluzioni sintomatiche (fatte per occultare, fuorviare) e il ricatto (complementare) di cercare-accettare risposte individuali solo per sé (ad esempio, assicurative).

La prima pressione sulle istituzioni è perciò quella di non accettare le diagnosi di crisi, che continuano a essere proposte come un destino. È una risposta politica, che ha i tempi – lunghi, ma imprescindibili – di una politica che deve ricostruire alfabeti-frammentati. Nel campo sanitario questo si traduce in politiche-pratiche che non chiedono più prestazioni, ma una re-interpretazione molto concreta di quelli che sono i “livelli essenziali di assistenza” (LEAS o LIVEAS). “Essenziale” non è tutto e solo ciò che è economicamente compatibile e/o che sia “tecnicamente” misurabile, ma ciò che coincide con, e disegna, la mappa socio-assistenziale dei problemi-patologie che diminuiscono il primo bene sanitario che è quello della conoscenza condivisa dei bisogni e della loro visibilità, per non essere ricattati da risposte “false”.

La depressione (il male di vivere) non si cura con più o diversi antidepressivi. Il disagio mentale o della memoria non si tratta con più o diversi farmaci che promettono novità e invece fanno consumare inutilmente risorse. I tumori, le disabilità, le fragilità non si affrontano con più e diversi farmaci e/o tecnologie costosi, ma con la presa in carico della sofferenza non curabile con le “medicine” con l’estensione di cure-assistenza a un sostegno reale alle famiglie e un investimento reale in personale: qualcosa che non corrisponda principalmente al mercato (privato) delle “badanti”, italiane o “straniere”, ma sia uno dei modi di sperimentazione esplicita del salario di cittadinanza.

I capitoli tecnici da affrontare in questo percorso sono tanti e non possono essere oggetto di discussione specifica in questa sede. Coinciderebbero (nella logica, se non nei contenuti) con uno dei tanti piani di emergenza (regionale o locale) che si fanno per dare l’idea di fare qualcosa, ma per rivelarsi presto come non praticabili. È opportuno tuttavia citarne alcuni per dare l’idea della necessità di una ri-articolazione della sanità come ambito ed indicatore anzitutto di diritto costituzionale – uno dei beni comuni! – e non come capitolo principalmente finanziario-organizzativo.

1) Una epidemiologia che sia cooperazione stretta tra le diverse competenze-istituzioni che producono statistiche economiche, sociali, sanitarie (dall’Istat alle Regioni ai Comuni) per farne non tabelle-rapporti “descrittivi” che certificano il peggiorare del bisogno economico, sociale sanitario, ma uno strumento per identificare-adottare le popolazioni concrete (ben localizzate, qualificate, contestualizzate), “fragili” per diverse fragilità, dove economia, condizioni di vita e anche malattie si intrecciano.

2) Un rilancio responsabile delle continuità assistenziali (tra i diversi attori dei tanti frammenti del socio-sanitario), da sperimentare con progetti concreti, verificabili, capaci di superare gli attuali livelli di contrattazione e rendicontazione separati che continuano a disperdere-giustapporre-contrapporre competenze e a fare della sanità un insieme di “liste di attesa”.

3) Piani concreti e trasparenti per le grandi “disabilità” psichiatriche, neurodegenerative, di non autonomia funzionale, per le quali il ruolo medico è centrale solo se riesce ad essere espressione di lavori di équipe.

4) Una pianificazione economica della spesa sanitaria – su base regionale e locale, per esplicitare, rispettare, adottare le grandi variabilità che esistono nel Paese – non basandosi su “proiezioni” di spese e/o di tagli-risparmi, ma su un monitoraggio intensivo e mirato ad ottimizzare progressivamente le scelte per ciò che è effettivamente traducibile in risultati.

Gli esempi che esistono attualmente nel mondo non sono certo molto confortanti, come è da attendersi in periodi di crisi testardamente descritte solo a partire da stime “globali” e da decisioni che tagliano soprattutto la spesa pubblica. La “sanità” è un capitolo della democrazia: è importante ripeterlo. E la sua battaglia è l’indicatore più certo delle sue battaglie che toccano i beni comuni o la decrescita come ri-formulazione di bisogni in vista di politiche di nuovi/diversi investimenti.

RDG: Il potenziale di emancipazione dei linguaggi è stato sovente evocato a supporto di battaglie di civiltà. Oggi sembra che, a ogni livello, i decisori politici e gli opinion maker agiscano parole e linguaggi in funzione della mortificazione dei diritti. Ciò dipende dal perverso collegamento che si è venuto a stabilire tra caduta di tensione dell’etica della responsabilità e crisi dell’etica pubblica? Si può dire che nell’ambito della cura e dell’assistenza sanitaria la falsa coscienza e la disinformazione siano diventate prassi che nascondono i diritti dei cittadini e dei malati?

GT: La domanda è così ben formulata e “vera”, che dispenserebbe in un certo senso da una risposta specifica, al di là di quanto detto finora. Il linguaggio della salute come diritto è di fatto scomparso dal linguaggio della politica sia a livello locale che nazionale. In questo senso l’Italia (come in altri settori della sua democrazia) è ancor più orfana di un’alfabetizzazione seria su ciò che sta succedendo in sanità. Il linguaggio degli scandali e dei conflitti di interesse domina qualsiasi altro fatto-problema, con l’effetto (ben programmato) di fare accettare che valgono in sanità le stesse regole di una società sempre meno “civile”. Ciò che è successo in Lombardia e nel Lazio è paradigma lampante agli occhi di tutti: la sanità è espressione perfetta del degrado politico e di dignità delle istituzioni. Il linguaggio (diversissimo tra Lombardia e Lazio, perché sono diversi gli attori pur essendo comparabile la logica di appropriazione del bene-salute da parte di poteri strettamente di [bassissima] politica e di economia al servizio di interessi privati) ha come caratteristica e obiettivo la invisibilizzazione delle persone per mettere fattualmente in primo piano bilanci, sprechi, scandali.

Le esperienze “positive” – per quanto parziali – di Emilia-Romagna e Toscana, non sembrano in grado (né desiderose!) di riproporre la visibilità delle persone e dei loro bisogni come termine e misura di riferimento, riproducendo e sottolineando solo la capacità dei pareggi di bilancio. Un linguaggio della sanità che accetta la “desaparicion-attiva” delle persone concrete (soprattutto di quelle più deboli), finisce per riprodurre (e drammaticamente far proprio) quello imposto dalla finanza. La sanità diventa così campo privilegiato di applicazione della logica, e degli indicatori, del “fiscal compact”.

Invece di essere laboratorio di “presa di parola”, e indicatore di resistenza-opposizione-rivendicazione di diritto, la sanità rischia (è già?) scuola di de-alfabetizzazione e di rassegnazione.

C’è un bisogno grande non per darsi illusioni, ma per sapere (come diceva un non-vecchio film sui malati mentali) che “Si può fare” – di dare visibilità alle “cose buone” che continuano a succedere nel tessuto del Paese. La ricerca in questo senso deve essere anche un esercizio di restituzione-riappropriazione della coscienza-fiducia (è il messaggio di un premio Nobel dell’economia come Amartya Sen e di tanti gruppi di medici, infermieri, operatori che inventano risorse e soluzioni in tanti settori) che la battaglia per fare della salute un indicatore di partecipazione-condivisione, e non solo una schermaglia di prestazioni, è veramente parte integrante di quella per la appropriazione della democrazia.

RDG: Il cosiddetto “decreto spending review” è una flagrante dimostrazione di come il mimetismo linguistico delle istituzioni di governo associ costantemente tagli di diritti a tagli di spesa. Assieme ad altri, lei ha espresso in proposito valutazioni assai critiche. Ce le può riassumere nelle loro articolazioni principali?

GT: Ho provato a rispondere a questa domanda “tecnica” un po’ con tutto quanto proposto nelle riflessioni fatte fin qui. Provo a non ripetermi troppo riprendendo anche le parole da cui si è partiti.

1) La logica e le pratiche di “spending review” sono un processo profondamente e coscientemente “ignorante”: procede da una programmata-incompetente, negazione di quello che costituisce l’abc di tutto ciò che lungo i decenni è stato prodotto dalla ricerca e dalla pratica responsabile della medicina. La sanità/salute non è un capitolo omogeneo di spesa, né di prestazioni. È un corpo vivo di bisogni e di saperi che richiedono una focalizzazione critica sui problemi e sulle popolazioni, con dati reali, monitorati con flessibilità, per far ri-emergere da una logica di “consumo” (certamente molto diffusa e, a sua volta, “programmaticamente” “ignorante”) ciò che veramente serve. I tagli possono essere solo una “conseguenza” (tanto più necessaria e positiva) di valutazioni mirate, motivate, valutabili per le loro conseguenze sulle persone e la loro dignità. Solo a partire da questa metodologia, la “contenzione economica” (il termine rimanda volutamente al linguaggio carcerario-psichiatrico) può tradursi in economia responsabile e portare a diversi, e non minori, investimenti (l’Italia è uno dei Paesi che meno investe in Sanità, mentre è “salito” nei primi dieci al mondo per spese militari).

2) La logica e le pratiche di dis-investimento travestito da termini inglesi (più o meno lineari e decisi centralmente) penalizzano (senza razionalizzare) ancor più le regioni più “arretrate” di “sud”, che coincidono geograficamente con alcune Regioni, ma che coincidono con molto “sud” interno a tutta la sanità: ad esempio, quello già citato della riabilitazione, della non-autonomia, del “disagio del vivere”, oltre che della prevenzione ambientale e sociale.

3) La logica dei tagli comporta l’accentuazione ulteriore di una logica fuorviante di competitività tra Regioni e istituzioni, che si confrontano su bilanci più o meno virtuosi e sono sempre meno motivate a confrontarsi con dati epidemiologicamente “robusti”, su risultati reali di politiche di adozione-abbandono di bisogni inevasi e di diritti attribuibili.

4) Si producono sempre di più modelli “(dis-)educativi” (per operatori socio sanitari, per la politica istituzionale, per l’opinione pubblica) che spingono a una logica privatistica e assicurativa, che ha già prodotto nel mondo (e la letteratura “scientifica” lo insegna in modo inconfutabile anche per Paesi “modello” come USA e Regno Unito, anche nelle più recenti pubblicazioni) diseguaglianze intollerabili in termini di diritti violati e di costi in crescita.