Usa, lo sfacelo della sanità aumenta l´esercito degli esclusi

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(da La Repubblica, GIOVEDÌ, 16 MARZO 2006, Pagina 45 – Economia)

Il sistema sta diventando sempre più costoso e inefficiente, con sprechi pari al 30 per cento della spesa complessiva

Usa, lo sfacelo della sanità aumenta l´esercito degli esclusi

Un terzo dei lavoratori americani senza protezione assicurativa

Il 70% dei malati di tumore al colon privi di copertura rischia di morire entro tre anni
La via meno cara e più equa? Un´unica assicurazione pubblica ma le lobby resistono

PAUL KRUGMAN
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robin wells
Tredici anni fa, Bill Clinton divenne presidente degli Stati Uniti anche perché aveva promesso di fare qualcosa per contrastare i costi crescenti della sanità. All´inizio del suo mandato sembrava proprio che ce l´avrebbe fatta e invece, ben presto, tutto si arenò. I costi continuano a crescere inesorabilmente e la questione sanità torna con forza sulla scena della politica. Ora che ne sappiamo molto di più sull´economia della salute, ci rendiamo conto che il sistema sanitario degli Stati Uniti è estremamente inefficiente e sempre più costoso, nella misura in cui le spese mediche assorbono quote crescenti dell´economia nazionale. Supponiamo che mediamente lo spreco si aggiri intorno al 30% della spesa: nel 1960, quando il costo delle sanità ammontava al 5,2% del Pil, le perdite secche non superavano l´1,5%; oggi la spesa è il triplo e lo spreco gigantesco.
L´inefficienza è già un male in sé; ciò che la rende fatale per milioni di americani è che contribuisce a esacerbare un secondo problema: il sistema sanitario tende a fare scelte irrazionali e i costi crescenti le rendono ancor più irrazionali. Il sistema sanitario americano tende a dividere la popolazione in due, coloro che ne beneficiano, e coloro che ne sono esclusi. I primi, quelli che hanno sottoscritto una buona assicurazione, beneficiano degli ultimi ritrovati delle scienze mediche, costino quel che costino. I secondi, quelli che hanno assicurazioni mediocri o non ne hanno affatto, ottengono ben poco. Per citare un solo esempio, un recente studio ha mostrato che tra i pazienti sprovvisti di assicurazione adeguata cui è stato diagnosticato un tumore al colon, il 70% rischia di morire entro tre anni.
Per seguire il progresso delle tecnologie mediche, il sistema spende sempre di più per gli assicurati. E cerca di equilibrare i conti aumentando il numero di coloro che sono privi di protezione. Si toglie a Pietro l´assistenza di base per permettere a Paolo di beneficiare delle cure più avanzate.
Il che non significa affatto che le assicurazioni private godano esse stesse di buona salute. Le assicurazioni malattia soffrono di una forma acuta di un bel problema economico, noto come selezione all´incontrario. Le persone sane, che non ritengono di incorrere in spese mediche salate, tendono a non sottoscrivere polizze calibrate sulle spese medie procapite, mentre coloro che hanno una salute cagionevole trovano le stesse polizze attraenti. Le compagnie di assicurazione non ci hanno messo molto a capire che la loro clientela tende a essere composta di individui con prevedibili alti costi di assistenza, costringendole ad alzare i premi delle polizze, provocando la fuoriuscita del segmento relativamente più sano dei propri clienti, e così via. L´unica soluzione è quella di valutare con estrema attenzione i nuovi potenziali clienti, rifiutando i casi a rischio, o chiedendo loro premi più alti. Col risultato paradossale che tendono a essere esclusi proprio coloro che più avrebbero bisogno di una buona assicurazione.
Il problema della selezione all´incontrario trova un correttivo importante in una istituzione tipicamente americana, l´assicurazione malattia fornita dal datore di lavoro. Nel 2004, secondo le stime del censimento della popolazione, il 63,1% degli americani al di sotto dei sessantacinque anni era coperto da questo tipo di polizza: viste le difficoltà che incontrano le assicurazioni private, non è certo cosa da poco. Non bisogna però dimenticare che un terzo degli americani non anziani (non coperti cioè dal sistema Medicare) è totalmente privo di protezione. E il loro numero non cessa di aumentare. Nel 2000 i beneficiari di un´assicurazione legata all´impiego ammontavano infatti al 67,7% della popolazione e il declino sembra inarrestabile. Nonostante ciò, i costi che le aziende sopportano sono sempre più insostenibili. Le industrie che non riescono a ridurre i benefici malattia per restare competitive, corrono seri rischi, come il caso della General Motors ampiamente dimostra.
Il sistema sanitario americano è il più privatizzato al mondo. Eppure, quasi la metà del costo totale della sanità è sostenuto dal governo, attraverso due grandi programmi di assicurazione sanitaria sociale, Medicare, per gli over-65, e Medicaid, che garantisce servizi di base al segmento più povero della popolazione. Medicare copre circa 39,7 milioni di persone; Medicaid, che deve occuparsi del numero crescente di coloro che non si possono più permettere un´assicurazione, protegge 37,5 milioni di americani, ed è sottoposto a forti attacchi politici. Il 40% del suo bilancio è infatti fornito dai singoli stati, notoriamente in difficoltà persino per pagare gli stipendi, al punto che la Carolina del Sud ha chiesto al governo federale di poter privatizzare Medicaid, offrendo dei bonus agli assistiti, che dovrebbero così poter sottoscrivere un´assicurazione privata.
I dati disponibili rivelano che se gli Stati Uniti mettessero da parte l´attuale, intricato sistema misto pubblico-privato, e introducessero un sistema sanitario centralizzato per tutta la popolazione, i risparmi che si otterrebbero potrebbero permettere di non lasciar nessuno privo di assistenza, senza aumentare la spesa globale. È ciò che si è verificato a Taiwan, che nel 1995 ha adottato un sistema centralizzato. La popolazione coperta è passata dal 57 al 97%, e l´aumento dei costi è stato molto più contenuto rispetto alle previsioni di spesa del vecchio sistema misto. Negli stessi Stati Uniti c´è per altro un esempio convincente dei vantaggi di un sistema sanitario pubblico: la Veteran Administration, che gestisce direttamente ospedali e cliniche a costi decisamente inferiori a quelli del settore privato. Sono loro che hanno introdotto la cartella clinica elettronica, che accompagna l´assicurato per tutta la vita e ovunque (cosa impossibile per gli ospedali privati), e che investono in medicina preventiva, visto che, al contrario delle cliniche private, l´amministrazione trae benefici finanziari dal tenere gli assicurati il più a lungo possibile fuori dagli ospedali.
Insomma, la soluzione ovvia per rendere il sistema sanitario americano più efficiente è quella di renderlo più simile ai sistemi di altri paesi avanzati, e ai settori più efficienti del nostro sistema pubblico. Il che significa il passaggio dalle assicurazioni private a quelle pubbliche, e un maggiore intervento del governo nella somministrazione di cure – se non proprio ospedali pubblici, almeno un ruolo più importante dell´amministrazione centrale nel predisporre cartelle cliniche integrate e controlli di qualità. Un tale sistema potrebbe anche permettere ai singoli di acquisire servizi sanitari addizionali, come accade in Inghilterra (ma non in Canada). In ogni caso, il punto centrale del sistema dovrebbe essere l´assicurazione malattia pubblica: «Medicare per tutti», come afferma Ted Kennedy.
La ragione principale che impedisce di proporre un sistema nazionale è di natura politica: persino i riformatori sono convinti che gli assicuratori privati siano troppo potenti, e che un simile progetto verrebbe subito demonizzato dalle lobby affaristiche e politiche come un aumento sconsiderato di burocrazia e del potere dello stato. Che accadrà dunque al sistema sanitario americano? Molti operatori del settore sono convinti che alla fine si dovrà arrivare a un sistema nazionale, che preveda forse un´azione diretta dello stato nel fornire assistenza sanitaria, semplicemente perché le alternative non funzionano. Temiamo comunque che le cose debbano persino peggiorare, prima che la realtà prevalga e imponga le sue ragioni all´alleanza tra i potentati economici e l´ideologia del libero mercato.

Per gentile concessione di The New York Review of Books – la Rivista dei Libri. Una versione più lunga comparirà prossimamente sulla Rivista dei Libri, in vendita nelle migliori librerie e per abbonamento: “infolarivistadeilibri.it“, “www.larivistadeilibri.it“

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